まるわデイサービス　重要事項説明書

地域密着型通所介護に関する重要事項説明書

当事業所はご契約者に対して地域密着型通所介護を提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

1．法人（事業者）の概要

法人名	有限会社　丸和保原タクシー
法人所在地	伊達市保原町字9丁目14番
電話番号	024-575-3030
代表者名	寺島　大樹
設立年月日	昭和28年1月23日

2．施設の概要

事業所種類	地域密着型通所介護事業所（平成25年1月1日指定）
事業所名称	まるわデイサービスセンター
事業所所在地	伊達市保原町字宮下82-1
電話番号	024-574-3330
管理者名	寺島　由香里
開設年月日	平成25年1月1日
利用定員	11名
サービス提供地域	伊達市地区 なお、地域以外でも相談に応じます。（10km／1km×50円）

（9）設備の概要

食堂兼機能訓練室	1室　37.7㎡	静養室	1室
送迎車両	リフト車　2台 軽自動車　1台	相談室	1室

（10）営業日・時間

月～金曜日	午前8時30分～午後4時30分（祝日も営業）
土・日曜日	定休日

※年末年始（12/30～1/3）は休業です。

3．職員の配置状況

当事業所では、ご契約者に対して地域密着型通所介護を提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
職員配置については、指定基準を遵守しています。

職種	業務内容	常勤換算数	指定基準数
管理者	事業の管理、運営	1名
生活相談員	相談援助業務、業務管理等	1名	1日あたりの指定配置基準を下回ることのないよう配置します。
看護職員	利用者の看護業務	1名
介護職員	利用者の介護業務	1名
機能訓練指導員	機能訓練の指導	1名

※常勤換算：職員それぞれの勤務延べ時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定労働時間数（週40時間）で除した数です。

配置基準
生活相談員　1名以上
看護職員　1名以上（機能訓練指導員と兼務可）
介護職員　当日の利用者の数が15名までは1名以上
機能訓練指導員　1名以上（看護職員と兼務可）

4．当事業所が提供するサービスの特徴

（1）運営方針

事業所の従事者は、ご契約者の要介護状態等の心身の特徴を踏まえて、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した生活を営むことができるよう、さらに、利用者の社会的孤立感の解消および心身機能の維持並びに家族の身体的・精神的負担の軽減を図るために、必要な日常生活上の介護および機能訓練等、その他必要な事業を行うものとします。

（2）提供するサービス

通所介護計画に沿って、送迎、食事提供、その他必要な介護を行います。具体的な内容は、お配りする予定表をご覧ください。

（3）サービス利用に当たっての留意事項

利用に当たっては、医師の診断や日常生活上の留意点、利用当日の健康状態、体調不良や感染症等の場合は職員に事前に連絡するようにお願いします。
高アレルギーのある利用者は契約時に申し出てください。

5．当事業所の利用料金

サービス利用料金（1日あたり）　契約書第6条参照

下記の利用料金表によって、ご契約者の介護度に応じたサービス利用料金および加算料金から介護給付費額を除いた金額（自己負担額）と、食事等に係る自己負担額をお支払いください。
また、利用者負担は、負担割合証に応じた基本料金の1割・2割・3割の額です。

（1）要介護別基本料金

① サービス提供時間　7時間以上8時間未満の場合

	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
サービス利用料金	7,530円	8,900円	10,320円	11,720円	13,120円
自己負担額 1割	753円	890円	1,032円	1,172円	1,312円
自己負担額 2割	1,506円	1,780円	2,064円	2,344円	2,624円
自己負担額 3割	2,259円	2,670円	3,096円	3,516円	3,936円

② サービス提供時間　6時間以上7時間未満の場合

	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
サービス利用料金	6,780円	8,010円	9,250円	10,490円	11,720円
自己負担額 1割	678円	801円	925円	1,049円	1,172円
自己負担額 2割	1,356円	1,602円	1,850円	2,098円	2,344円
自己負担額 3割	2,034円	2,403円	2,775円	3,147円	3,516円

③ サービス提供時間　5時間以上6時間未満の場合

	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
サービス利用料金	6,570円	7,760円	8,960円	10,130円	11,340円
自己負担額 1割	657円	776円	896円	1,013円	1,134円
自己負担額 2割	1,314円	1,552円	1,792円	2,026円	2,268円
自己負担額 3割	1,971円	2,328円	2,688円	3,039円	3,402円

④ サービス提供時間　4時間以上5時間未満の場合

	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
サービス利用料金	4,360円	5,010円	5,660円	6,290円	6,950円
自己負担額 1割	436円	501円	566円	629円	695円
自己負担額 2割	872円	1,002円	1,132円	1,258円	1,390円
自己負担額 3割	1,308円	1,503円	1,698円	1,887円	2,085円

⑤ サービス提供時間　3時間以上4時間未満の場合

	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
サービス利用料金	4,160円	4,780円	5,400円	6,000円	6,630円
自己負担額 1割	416円	478円	540円	600円	663円
自己負担額 2割	832円	956円	1,080円	1,200円	1,326円
自己負担額 3割	1,248円	1,434円	1,620円	1,800円	1,989円

（2）各種加算

利用中、すべてのご契約者に一律に加算されるものと、個々の要件に該当した場合に加算されるものがあります。

加算の種類	加算料金	自己負担額 （1割・2割・3割）
入浴介助加算	400円	40円 80円 120円
サービス提供体制強化加算 （1回につき）	220円	22円 44円 66円
中重度者ケア体制加算	450円	45円 90円 135円
個別機能訓練加算	560円	56円 112円 168円

（3）介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

1カ月にご利用された総単位数（基本＋加算）に、下記のサービス別加算率を乗じて算出されたものを言います。

① サービス別加算率……10.5％
② 加算はすべてのご契約者に加算され、区分支給限度基準額の算定対象外です。

（4）その他の実費

昼食費	700円
おやつ代	100円
レクリエーション代	100円
連絡帳・連絡袋	150円

1. おむつ100円／1枚、パット50円／1枚、マスク50円／1枚（個別での）、ドライ500円、季節行事、お出掛け（買い物等）に係る費用等は自己負担となる場合があります。詳しくは生活相談員にお尋ねください。
2. サービス実施記録等の複写物を請求した場合は、1枚につき実費10円を負担していただきます。（「介護保険認定情報の開示請求」にもとづく）
3. 食事制限のある利用者で、当事業所の食事を希望される方は食事代の追加料金をいただく場合があります。
4. サービスの延長をご希望の場合、30分当たり実費200円を負担していただきます。
5. サービス提供地域外の送迎を希望する場合や送迎時間外は別途費用を徴収する場合があります。
6. デイサービスにおいて衣類の洗濯などを希望される場合、洗濯代として別途自己負担となります。

ただし、ご利用日の朝8時までにキャンセルの連絡をいただいた場合は、実費は頂きません。（お休みする際には、必ずご連絡をお願いいたします。）

（5）利用料のお支払方法（契約書第6条参照）

前記の料金・費用は、月末締めのうえ1カ月ごとに計算し、毎月15日までに前月分の請求書を送付いたします。

① 口座自動引落
ご契約口座から毎月27日に引落を行います。手数料は事業所で負担します。
事業所は、料金の支払いを受けたときは、ご契約者等に対し領収証を発行します。

ご契約者等が事業所に支払うべきサービス利用料金を正当な理由なく遅延した場合には、事業所は上記方法により支払い方法を指定します。

6．サービス内容に関する苦情・相談

① 当事業所ご利用相談・苦情担当
管理者兼生活相談員　寺島 由香里
電話番号　024-574-3330

② また下記の窓口で受け付けております。
伊達市高齢福祉課　024-575-1299

7．非常災害対策

・災害時の対応　……　消防計画に基づき、対応いたします。
・消防設備　……　消防関係法令に基づき、消防設備を設置しています。

8．緊急時の対応方法と健康上の理由による利用中止について

1. ご契約者に容体の変化等があった場合は、医師または歯科医師など医療機関に連絡をとるなど必要な措置を講じるほか、緊急連絡先に速やかに連絡いたします。
2. 風邪、病気の場合および、当日の健康チェックの結果体調が不調の場合は、サービス内容の変更またはサービスを中止することがあります。
3. 非常災害時の対応については、消防計画や防災計画に基づいて適切に対応します。
4. 体調の変化、非常災害時、緊急の場合は次に定める緊急連絡先に連絡します。

主治医	主治医氏名： 病院： 科： 連絡先：
ご家族	氏名①： 連絡先①： 氏名②： 連絡先②：

9．契約終了について

以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、このような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。

1. ご契約者が死亡した場合
2. やむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
3. 事業所の重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合
4. 事業所が介護保険の指定を取り消された場合または指定を辞退した場合
5. ご契約者から中途解約・契約解除の申し出があった場合
6. 事業所から退所の申し出を行った場合

（1）ご契約者からの中途解約・契約解除の申し出について

ご契約者は現にサービスを利用している期間を除き、文書で7日前までに通知することにより、中途解約・契約解除を申し出ることができます。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。

1. 介護保険給付対象サービスの利用料金の変更に同意できない場合
2. 事業所もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める通所介護を実施しない場合
3. 事業所もしくはサービス従事者が第10条に定める守秘義務に違反した場合
4. 事業所もしくはサービス従事者が故意または過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
5. 他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは、傷つける恐れがある場合において、事業所が適切な対応をとらない場合

（2）事業所からの申し出による契約解除について

以下に該当する場合には、事業所からの申し出により契約解除することがあります。

1. ご契約者が契約締結時にその心身の状況および病歴等の重要事項について故意に告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
2. ご契約者による、サービス利用料金の支払いが3カ月以上遅延し、催告した後も10日以内に支払われない場合
3. ご契約者が、故意または重大な過失により事業所またはサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用を傷つけ、または著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
4. ご契約者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、または入院、病気等により、3カ月以上にわたってサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合
5. ご契約者が指定介護福祉施設等に入所した場合

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通所介護の提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

令和　　年　　月　　日

まるわデイサービスセンター
説明者　職名　管理者兼生活相談員
氏名　寺島　由香里　印

私は、本書面に基づいて事業所から重要事項の説明を受け、通所介護の開始に同意しました。

ご契約者　　　　　　　　　　　　印

代理人　　　　　　　　　　　　　印